各位帶教老師、住培學(xué)員：

本次共邀請(qǐng)8位住培學(xué)員進(jìn)行首次病程錄批改，經(jīng)過(guò)一周時(shí)間，共批改51位學(xué)員的首程，共計(jì)255份，放射科、超聲科學(xué)員因所在科室診斷報(bào)告，

因此沒(méi)有修改。

本次首次病程錄評(píng)分以結(jié)業(yè)考核評(píng)分表為準(zhǔn)，總分100分，其中50位分?jǐn)?shù)90分， 1位學(xué)員89分。在本次首程批改過(guò)程中，我們非常發(fā)現(xiàn)部分學(xué)員書(shū)寫(xiě)

認(rèn)真，卷面整齊劃一，并且所書(shū)寫(xiě)的首程能夠在抄寫(xiě)的過(guò)程中進(jìn)行加工，使得內(nèi)容更加翔實(shí)簡(jiǎn)練。以下為本次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

（一）格式不規(guī)范

首程起始左上角要書(shū)寫(xiě)時(shí)間，精確到分鐘。結(jié)束右下角有書(shū)寫(xiě)者的簽名。

（二）字跡潦草，純屬天書(shū)。

（三）缺項(xiàng)

1.首次病程錄需要書(shū)寫(xiě)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃；

2.部分出現(xiàn)缺診斷、鑒別診斷；部分學(xué)員病史特點(diǎn)中缺體檢；

3.診斷依據(jù)中部分內(nèi)容寫(xiě)“如上述”，

4.甚至有一名學(xué)員診斷依據(jù)僅僅書(shū)寫(xiě)3個(gè)病名。

（四）內(nèi)涵問(wèn)題

1.病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)復(fù)制拷貝。

2.病例特點(diǎn)太啰嗦，沒(méi)有歸納總結(jié)。考試時(shí)間：15分鐘，如果按照部分醫(yī)師所寫(xiě)，15分鐘無(wú)法完成書(shū)寫(xiě)。

3.診斷依據(jù)：查體內(nèi)容比較簡(jiǎn)單或者缺項(xiàng)。

4.部分學(xué)員上交5份首程病種簡(jiǎn)單，甚至有一位學(xué)員5份首程均為同一種疾病“子宮肌瘤”，建議學(xué)員所抄的首程為輪轉(zhuǎn)要求掌握病種。

二、建議：

1.希望各位學(xué)員能夠使用結(jié)業(yè)考核所用的首程書(shū)寫(xiě)紙進(jìn)行抄寫(xiě)，按照格式認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，并進(jìn)行15分鐘計(jì)時(shí)，按照首程格式進(jìn)行抄寫(xiě)，所選病種以輪轉(zhuǎn)細(xì)則

所要求的病種進(jìn)行選擇，以便于達(dá)到考試要求。

2.首程是整理大家的臨床思維的過(guò)程，請(qǐng)諸位認(rèn)真書(shū)寫(xiě)診斷依據(jù)，建議能夠根據(jù)教科書(shū)中相關(guān)病種的鑒別診斷進(jìn)行摘抄，以便于應(yīng)考臨床思維與決策

的鑒別診斷內(nèi)容。

3.請(qǐng)各專(zhuān)業(yè)基地和科室?guī)Ы汤蠋熣J(rèn)真修改學(xué)員的書(shū)寫(xiě)的病歷，以便檢查。

4.請(qǐng)仔細(xì)閱讀浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核首次病程錄評(píng)分表。

住培辦

2019年8月20日