編碼 項目名稱 項目內(nèi)涵 除外內(nèi)容 計價單位 價格（元） 備注
1 013306090050000 口腔內(nèi)植骨費（復(fù)雜） 通過手術(shù)方式，對重度牙槽嵴萎縮或上頜竇底骨量增加，達(dá)到可種植條件。價格構(gòu)成涵蓋方案設(shè)計、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路，組織切開，自體骨移植、植骨，關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后復(fù)查處置等人力資源和基本物資消耗 骨粉、骨膜 牙位 2250 1.上頜竇囊腫摘除加收20%，編碼013306090050001；2．口腔以外其他部位取骨按具體部位取骨術(shù)計價
2 013306090050001 口腔內(nèi)植骨費（復(fù)雜）（上頜竇囊腫摘除加收） 牙位 450
3 013306090060000 種植體周軟組織移植費 通過局部軟組織移植，改善治療部位及周圍軟組織狀況，達(dá)到治療所需軟組織條件。價格構(gòu)成涵蓋方案設(shè)計、術(shù)前準(zhǔn)備、切開、翻瓣、供軟組織制備、組織固定、縫合及處置等手術(shù)步驟人力資源和基本物資消耗 生物膜 牙位 900
4 013306090070000 種植體取出費 拆除患者口腔內(nèi)已植入且無法繼續(xù)使用的種植體。價格構(gòu)成涵蓋種植體拆除操作步驟的人力資源和基本物資消耗 牙位 1053
5 013105190010000 種植牙冠修理費 對產(chǎn)品保質(zhì)保修條件外，種植牙冠脫落、崩瓷、嵌食、斷裂等機(jī)械性或器質(zhì)性損壞進(jìn)行修理，恢復(fù)正常使用。價格構(gòu)成涵蓋種植修復(fù)置入體的檢查、拆卸、修補(bǔ)、置入等人力資源和基本物資消耗 牙位 720
6 013105170040000 醫(yī)學(xué)3D建模（口腔） 利用醫(yī)學(xué)影像檢查等手段獲得患者特定部位的真實信息。通過數(shù)字技術(shù)構(gòu)建的虛擬3D模型、真實再現(xiàn)口腔及頜面特定部位的形態(tài)，能夠滿足疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、治療及導(dǎo)板設(shè)計的需要。價格構(gòu)成涵蓋數(shù)字化掃描、建模、存儲、傳輸，裝置設(shè)計等步驟的人力資源和基本物資消耗 例 203 單顆常規(guī)種植應(yīng)用醫(yī)學(xué)3D建模按5%計價
7 013105170040001 單顆常規(guī)種植應(yīng)用醫(yī)學(xué)3D建模 牙位 10.2
8 013105230020000 醫(yī)學(xué)3D模型打?。谇唬?/td> 將虛擬3D模型打印或切削制作成僅用于口腔疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、治療及導(dǎo)板設(shè)計的實體模型。價格構(gòu)成涵蓋3D打印或切削制作的人力資源和基本物資消耗 件 288 單顆常規(guī)種植應(yīng)用醫(yī)學(xué)3D模型打印按5%計價
9 013105230020001 單顆常規(guī)種植應(yīng)用醫(yī)學(xué)3D模型打印 牙位 14.4
10 013105230030000 醫(yī)學(xué)3D導(dǎo)板打印（口腔） 將虛擬3D模型打印或切削制作成用于治療部位、確保植（置）入物精準(zhǔn)到達(dá)和處理預(yù)定位置的實物模板或手術(shù)操作對治療部位進(jìn)行精確處理。價格構(gòu)成涵蓋3D打印或切削制作的人力資源和基本物資消耗 件 1620 單顆常規(guī)種植應(yīng)用醫(yī)學(xué)3D導(dǎo)板打印按5%計價
11 013105230030001 單顆常規(guī)種植應(yīng)用醫(yī)學(xué)3D導(dǎo)板打印 牙位 81
12 0133060900100011 種植體植入費（單顆）百齒泰（限價） 牙位 872
13 0131051700100011 種植牙冠修復(fù)置入費（單顆）百齒泰（限價） 牙位 680
14 0133060900100012 種植體植入費（單顆）韓國沃蘭（限價） 牙位 1055
15 0131051700100012 種植牙冠修復(fù)置入費（單顆）韓國沃蘭（限價） 牙位 850
16 11 (一)一般醫(yī)療服務(wù)
17 1101 1．掛號費 含門診、急診及其為患者提供候診就診設(shè)施條件、門診費用明細(xì)清單 計算機(jī)預(yù)約掛號服務(wù)、就診卡、病歷手冊 門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、氣功、血透、放射治療療程中不再收取掛號費。醫(yī)院就診卡或病歷手冊不超過1元
18 11010000100 普通掛號費 次 ∕
19 11010000101 急診掛號費 次 ∕
20 11010000102 法定假日掛號費 次 ∕